Recomedaciones para profesionales

La presente guía de paseos por Pamplona y su comarca para pacientes con EPOC pretende ofrecer al paciente la posibilidad de poner en práctica, de una forma más reglada y amena, uno de los puntos principales de su tratamiento: la realización de ejercicio físico.

Al confeccionarla hemos tratado de escalonar la dificultad de cada uno de los recorridos en un intento de adaptarlos al grado de severidad de cada paciente, además hemos tenido en cuenta 4 circunstancias (desnutrición, edad, cardiopatía y entrenamiento previo), que pueden modificar el grado de dificultad del paseo recomendado.

Para valorar el grado de severidad la clasificación más aceptada es la GOLD (tabla 1), recoge exclusivamente el grado de obstrucción bronquial medido por el FEV1. La comunidad científica está de acuerdo en que el FEV1 es un buen predictor de supervivencia pero no el único. Se han establecido otros índices que ofrecen una visión más integral del estado del paciente. El índice BODE ha demostrado una mejora en la predicción de supervivencia, mide el grado de obstrucción, el IMC, la disnea (tabla 2) y la distancia recorrida en el test de marcha 6 minutos. La dificultad de realizar de forma sistemática esta última prueba hace que en algunos ámbitos su uso no sea generalizado El índice ADO es más sencillo (función, disnea y edad) pero, aunque demuestre capacidad de predicción de supervivencia, simplifica en exceso alguno de los puntos a valorar en estos pacientes.

Recomendaciones generales
Para indicar el tipo de ejercicio a realizar deberemos guiarnos por una serie de recomendaciones generales, recogidas en la siguiente tabla, individualizándolo en ocasiones según las particularidades del paciente.

• Los pacientes con EPOC leve (FEV1/FVC < 0,7 con FEV1 > 80%), buen estado general, sin otra patología que les limite el esfuerzo, pueden comenzar por los recorridos clasificados de dificultad alta (NARANJA). Una vez comprobada la tolerancia a dicha dificultad puede, opcionalmente, realizar los recorridos marcados como de alta dificultad (ROJO)
• Los pacientes con EPOC de grado moderado y severo, en función de su estado nutricional, su edad, su disnea y su nivel de entrenamiento previo, comenzarán por los recorridos de dificultad baja (VERDE),baja-media (AZUL) o alta (AMARILLO).
• Los pacientes con EPOC muy severo y/o con insuficiencia respiratoria (en tratamiento con OCD) deberán comenzar por los recorridos de dificultad baja (VERDE). Deben ser instruidos para que se detengan ante la aparición de síntomas y en la manera de cómo afrontarlos.

Observaciones

• El límite de edad es aproximado.
• Si en un paciente concurre más de una circunstancia desfavorable se aconseja comenzar por un grado inferior de dificultad al más bajo recomendado para su grado de severidad. Por ejemplo: un paciente EPOC grado moderado, desnutrido , de 75 años y con una Fibrilación Auricular (controlada) podría comenzar con un recorrido de dificultad baja para , si la tolerancia así lo permite, pasar más adelante a otro de dificultad baja-media.
• En caso de duda SIEMPRE se recomienda comenzar por el recorrido más sencillo. Es mejor repetir el paseo, si ha resultado fácil, que comenzar por uno demasiado difícil.

Tabla 1. Clasificación GOLD para la severidad del EPOC

Estadio	Grado	Hallazgos (FEV1)
0	En riesgo	Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal
I	Leve	Relación FEV1/FVC < 0,7; FEV1 ≥ 80% del valor predicho
II	Moderado	Relación FEV1/FVC < 0,7 80% > FEV1 ≥ 50% del valor predicho
III	Grave	Relación FEV1/FVC < 0,7 50% >FEV1 ≥ 30% del valor predicho
IV	Muy grave	Relación FEV1/FVC < 0,7; FEV1 < 30% ó < 50% más presencia de insuficiencia respiratoria o síntomas de fallo cardiaco

FEV₁: volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FVC: capacidad vital forzada; Tabla 2. Grado de disnea según escala MMRC

Grado 0	No disnea salvo con actividad física muy intensa
Grado 1	Disnea al andar deprisa o al subir cuestas poco pronunciadas
Grado 2	Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad
Grado 3	Disnea que obliga a parar a descansar al andar unos 100 m a pesar de caminar a su paso en terreno llano
Grado 4	Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio

Color del paseo según el grado de dificultad:

Baja Baja-media Media Alta Muy Alta

• Insistir a los pacientes en que lleven siempre su inhalador de rescate y a ser posible un móvil. Deben comunicar siempre a sus familiares el lugar por el que van a pasear.
• No debe indicarse ejercicio si el paciente presenta síntomas de reagudización.
• Antes de entregar la guía, se recomienda valorarla conjuntamente con el paciente, seleccionar los recorridos más apropiados de acuerdo con sus preferencias y comentar punto por punto la hoja de recomendaciones de la misma.